子宮內(nèi)膜異位癥如何減少手術(shù)次數(shù)，增加試管嬰兒成功率？
全球多個(gè)國(guó)家的宮內(nèi)管嬰功率指南指出，子宮內(nèi)膜異位癥是膜異一種慢性病，發(fā)病率高、位癥術(shù)后復(fù)發(fā)率也高，何減需要長(zhǎng)期管理，少手術(shù)次數(shù)增盡可能減少手術(shù)次數(shù)。加試既然要長(zhǎng)期管理，兒成我們就得優(yōu)先選擇療效有保障、宮內(nèi)管嬰功率全身副作用小的膜異藥物。
今天我們來(lái)聊一下適合內(nèi)異癥長(zhǎng)期管理的位癥幾大常用藥：曼月樂(lè)環(huán)、地諾孕素片、何減口服短效避孕藥和GnRH-a，少手術(shù)次數(shù)增哪一種才是加試更好的選擇呢？
曼月樂(lè)環(huán)環(huán)內(nèi)含有左炔諾孕酮，一次放置，兒成5年有效，宮內(nèi)管嬰功率每天在宮內(nèi)局部緩釋孕激素20μg，形成子宮局部高濃度的孕激素環(huán)境，強(qiáng)力抑制內(nèi)膜增殖，對(duì)內(nèi)異癥病灶也能起到一定的抑制作用。
曼月樂(lè)環(huán)形成的藥物濃度自子宮內(nèi)膜向外逐步遞減，內(nèi)膜：肌層：血清藥物濃度比值=100000：1000：1。所以曼月樂(lè)環(huán)對(duì)內(nèi)異癥病灶的抑制效果，也隨著病灶與宮腔內(nèi)膜的距離增加而降低。也就是說(shuō)，當(dāng)內(nèi)異癥病灶局限于子宮或離子宮非常近時(shí)，療效是最好的，如單純腺肌病，或深部?jī)?nèi)異癥；而當(dāng)病灶遠(yuǎn)離子宮時(shí)，療效則差些，如巧囊。腹壁內(nèi)異癥等。
優(yōu)勢(shì)：
?曼月樂(lè)環(huán)是長(zhǎng)效制劑，一次放置入宮腔，5年持續(xù)恒定釋放孕激素，不需要每天口服，或每月打針。
?曼月樂(lè)環(huán)是宮內(nèi)局部起效，子宮局部藥物濃度很高，而血藥濃度很低，對(duì)病灶起效的同時(shí)對(duì)全身的影響很小。病人不需要為了治療局部的內(nèi)異癥病灶，而全身用藥。就像是身上某處的皮炎，你肯定會(huì)優(yōu)先選擇外抹的各種藥膏，而不是每天吃口服藥。
曼月樂(lè)環(huán)的常見(jiàn)副作用
?點(diǎn)滴出血：?jiǎn)卧屑に囟既菀c(diǎn)滴出血，3-6個(gè)月后會(huì)逐漸減少。
?環(huán)位下移甚至脫落：宮內(nèi)節(jié)育器在放置后有環(huán)位下移或脫落的風(fēng)險(xiǎn)。腺肌病的病人宮腔往往較大，月經(jīng)量多，放置曼月樂(lè)環(huán)后相對(duì)更容易下移或脫落。
?其它常見(jiàn)副反應(yīng)：如放置初期可能會(huì)覺(jué)得有點(diǎn)惡心反胃、乳房脹痛，個(gè)別病人可能會(huì)有體重增加。這與女性使用孕激素后，身體潛意識(shí)覺(jué)得自己懷孕了，于是就好吃好睡有一定關(guān)系，所以，管住嘴是根本。
地諾孕素片優(yōu)勢(shì)
2019年5月，地諾孕素片（唯散寧）在中國(guó)上市，它是專為內(nèi)異癥研發(fā)的孕激素。由于其特有的分子結(jié)構(gòu)，能夠比別的孕激素更高效地抑制并轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，所以只需要較少劑量就能對(duì)內(nèi)異癥病灶和疼痛起到明顯的抑制作用。
與GnRH-a相比，地諾孕素片不會(huì)增加骨質(zhì)丟失、潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素帶來(lái)的副作用，長(zhǎng)期使用也不影響肝腎功能、不增加體重，它相對(duì)副反應(yīng)少，長(zhǎng)期使用安全性好。
常見(jiàn)副作用
最常見(jiàn)的副反應(yīng)就是服藥初期會(huì)出現(xiàn)點(diǎn)滴出血。在用藥的前半年，有一半以上的病人會(huì)出現(xiàn)不規(guī)律的出血，不過(guò)，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)逐漸減少。其它較常見(jiàn)的副反應(yīng)還有用藥初期的頭痛、乳房脹痛等。
地諾孕素片對(duì)全身的內(nèi)異癥病灶均有效，是目前唯一一個(gè)可以長(zhǎng)期口服，療效確切，副作用還不多的內(nèi)異癥口服藥。它的缺點(diǎn)是需要每天口服。
復(fù)方口服避孕藥優(yōu)勢(shì)
這里指的是短效避孕藥，它能抑制排卵，抑制雌激素分泌，從而對(duì)內(nèi)異癥也有一定的療效。它含有一定量的雌激素，所以服藥期間點(diǎn)滴出血會(huì)少些，也不會(huì)有潮熱盜汗、骨質(zhì)丟失的副反應(yīng)。
副作用
服用復(fù)方口服避孕藥的女性血栓風(fēng)險(xiǎn)會(huì)略增高，年齡大于40歲的女性本身血栓風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增高，所以年齡大于40歲的女性要慎用，年齡小于40歲的女性也要先排除血栓高危因素再使用，如肥胖、家族血栓史、吸煙等。
所以，臨床更多將口服避孕藥用于癥狀較輕、年齡較小，且沒(méi)有血栓風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)異癥病人。
GnRH-aGnRH-a是一種針劑，通常28天注射一次，可以模擬絕經(jīng)狀態(tài)，對(duì)內(nèi)異癥疼痛和病灶的抑制效果都很顯著，能快速縮小病灶。但是，用藥后病人容易出現(xiàn)潮熱盜汗、失眠煩躁等低雌激素水平帶來(lái)的副作用，長(zhǎng)期使用也會(huì)骨量丟失。所以，一般使用時(shí)間不超過(guò)半年，而且，用藥期間多數(shù)需要加用小劑量的雌激素+孕激素連續(xù)聯(lián)合方案，緩解低雌激素癥狀。
基于上述特點(diǎn)，臨床多將其應(yīng)用于內(nèi)異癥癥狀嚴(yán)重，病灶大，或部分病人術(shù)后殘余病灶較多，術(shù)后仍需要藥物高效抑制殘余病灶的病人。對(duì)于這些病人，可以短期使用GnRH-a控制癥狀后再續(xù)用其它副作用小一些的藥物作疾病長(zhǎng)期管理，如地諾孕素片、口服避孕藥、曼月樂(lè)環(huán)等。
總之，不存在十全十美的治療方案，內(nèi)異癥藥物治療選哪種方案更好是因個(gè)人病情而異的。我們建議：
?子宮宮腔大小合適（通常選擇子宮≤9cm），病灶局限于子宮（腺肌癥）或者離子宮較近的病人，曼月樂(lè)環(huán)疾病長(zhǎng)期管理的最佳選擇。2018年中國(guó)避孕共識(shí)也推薦，對(duì)于內(nèi)異癥/腺肌病及術(shù)后的病人，曼月樂(lè)環(huán)是首選的避孕方式，因?yàn)樗诟咝П茉械耐瑫r(shí)還能抑制病灶，減少術(shù)后復(fù)發(fā)。
?子宮較大較硬的腺肌癥病人，曼月樂(lè)環(huán)可能就不太合適，因?yàn)槿菀酌撀洹？梢試L試GnRH-a打3-6針后，待子宮變小再放置曼月樂(lè)環(huán)。
?病灶散在整個(gè)盆腔，波及卵巢的病人，比如卵巢巧克力囊腫，這種情況下局部起效的曼月樂(lè)環(huán)可能就不是最佳選擇了，因?yàn)樗鼘?duì)遠(yuǎn)離子宮的病灶可能會(huì)藥物濃度不夠而導(dǎo)致療效不佳。這時(shí)，全身用藥可能更好，如地諾孕素片。而對(duì)于年輕、病程短癥狀輕、且無(wú)血栓風(fēng)險(xiǎn)的病人，口服短效避孕藥也是不錯(cuò)的選擇。
?病情嚴(yán)重者，或手術(shù)較困難、術(shù)后殘余病灶較多的病人，術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)者，GnRH-a可以短期內(nèi)使用快速縮小病灶，然后再換用地諾孕素片、短效避孕藥或曼月樂(lè)環(huán)。
?對(duì)于內(nèi)異癥的治療，能局部用藥控制癥狀的，盡量不全身用藥；能選擇長(zhǎng)效制劑的，我們盡可能不選擇短效每天口服的方案。但如果局部長(zhǎng)效方案行不通，那么口服藥中我們就盡可能選擇副反應(yīng)最少的。
內(nèi)異癥的治療是婦科領(lǐng)域的熱門研究方向，我們相信新藥會(huì)層出不窮，新藥的發(fā)展方向一定是療效越來(lái)越好，副作用越來(lái)越少，內(nèi)異癥的治療會(huì)越來(lái)越有希望。
